Ihr gutes Recht: Krankenkasse muss innerhalb von drei Wochen entscheiden

Sie benötigen ein Zahnimplantat und wissen nicht, ob Ihre Krankenkasse die Kosten übernimmt? Und Sie fragen sich vielleicht, wie lange die Krankenkasse für die Kostenentscheidung benötigt, während Sie unter akuten Zahnschmerzen leiden? Als Dentallabor haben wir uns sehr über diese Gerichtsentscheidung aus Bayern gefreut:

Eine gesetzliche Krankenkasse muss grundsätzlich innerhalb von drei Wochen über den Antrag eines Patienten entscheiden. Andernfalls gilt die beantragte Leistung als genehmigt.

Braucht die Krankenkasse für ihre Entscheidung länger, weil sie nicht den Medizinischen Dienst der Krankenkassen beauftragt hat, muss sie das selbst verantworten. Der Patient hat dann Anspruch auf die Behandlung.

Der Fall:

Eine Versicherte beantragte eine Implantatversorgung mit der Begründung, dass eine anderweitige Prothesenversorgung aufgrund einer schweren Mundtrockenheit in Folge einer Tumorbehandlung bei ihr nicht möglich sei. Die Krankenkasse wandte sich unmittelbar an einen niedergelassenen Zahnarzt. Dessen eine DIN-A 4-Seite umfassendes Gutachten war Grundlage der ablehnenden Entscheidung der Kasse. Seit der Antragstellung waren sieben Wochen vergangen, die Krankenkasse hatte die Versicherte nicht über einen hinreichenden Grund für die verzögerte Bearbeitung in Kenntnis gesetzt.

Die Entscheidung:

Das Bayerische Landessozialgericht hat in diesem und einem weiteren Verfahren entschieden, dass die gesetzlichen Krankenkassen auch zahnmedizinische oder kieferorthopädische Leistungsfälle ausschließlich durch den MDK (Medizinischer Dienst der Krankenkassen) begutachten lassen dürfen. Die Beauftragung anderer Gutachter verstößt gegen die gesetzliche Aufgabenzuweisung sowie gegen den Datenschutz und ist daher rechtswidrig.

Gesetzliche Entscheidungsfrist beträgt drei Wochen

Versäumt die Krankenkasse in solchen Fällen zudem die gesetzliche Entscheidungsfrist von drei Wochen, gilt die beantragte Leistung als genehmigt. Auf eine längere Entscheidungsfrist kann sich die Krankenkasse nicht berufen, wenn sie in rechtswidriger Weise nicht den MDK, sondern einen Gutachter der kassenzahnärztlichen Vereinigung beauftragt hat.

Quellen:

- https://sozialgerichtsbarkeit.de/sgb/msgb/show.php?modul=msgb&id=7015&s0=&s1=&s2=&words=&sensitive=
- http://www.allgemeine-zeitung.de/wirtschaft/geld-und-recht/krankenkasse-muss-innerhalb-von-drei-wochen-entscheiden_18160668.htm#1
- http://www.kostenlose-urteile.de/Bayerisches-LSG_L-5-KR-17015-und-L-5-KR-26016_Zahnmedizinische-Begutachtung-darf-nur-durch-Medizinischen-Dienst-der-Krankenversicherung-erfolgen.news24681.htm

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